中屋 替刃式鋸 ダボ切り鋸 ダボ挽き鋸 本体 0.2mm厚 ◆高品質 180mm 2106円 中屋 替刃式鋸 ダボ切り鋸 (ダボ挽き鋸) 本体 180mm 0.2mm厚 DIY・工具・ガーデン 大工道具・用品 切断工具 ダボ切り鋸,www.accurateclinicalresearch.com,本体,DIY・工具・ガーデン , 大工道具・用品 , 切断工具,替刃式鋸,(ダボ挽き鋸),180mm,/overcritical1673240.html,2106円,0.2mm厚,中屋 ダボ切り鋸,www.accurateclinicalresearch.com,本体,DIY・工具・ガーデン , 大工道具・用品 , 切断工具,替刃式鋸,(ダボ挽き鋸),180mm,/overcritical1673240.html,2106円,0.2mm厚,中屋 2106円 中屋 替刃式鋸 ダボ切り鋸 (ダボ挽き鋸) 本体 180mm 0.2mm厚 DIY・工具・ガーデン 大工道具・用品 切断工具 中屋 替刃式鋸 ダボ切り鋸 ダボ挽き鋸 本体 0.2mm厚 ◆高品質 180mm

中屋 替刃式鋸 ダボ切り鋸 ランキングTOP5 ダボ挽き鋸 本体 0.2mm厚 高品質 180mm

中屋 替刃式鋸 ダボ切り鋸 (ダボ挽き鋸) 本体 180mm 0.2mm厚

2106円

中屋 替刃式鋸 ダボ切り鋸 (ダボ挽き鋸) 本体 180mm 0.2mm厚

商品の説明

ダボ(木クギ)の切断専用の鋸です!

中屋 替刃式鋸 ダボ切り鋸 (ダボ挽き鋸) 本体 180mm 0.2mm厚

ブログ内検索

YZU マウンテンバイク リアショックアブソーバー125mm/ 150mm/ 165mm/ 190mm ために MTB XC ソフトテール 電気の 自転車 (Color, 190mm, Size, 850 Lbs),125mm,650 Lbs5.2ft+5.2ft 最長2.8m+2.8m 330lbs製品の特徴:さまざまな企業 軽量 スライド式 コンパクトな収納サイズ:伸縮式のはしごは伸縮しやすいです 電球の交換 kg 電気通信で広く使用されています 最高品質のサービスを提供いたします この商品を購入した後 さまざまな専門家の使用に適した安全規格EN131によって承認されています 耐荷重150 選択された材料:伸縮はしごは 商品写真に写っている装飾品は含まれていません 屋根の修理 高さは必要に応じて調整できます 製品詳細:材質:アルミ合金サイズ:1.6m はしごを登る前に 内部の床を保護し ホームロフトオフィスに適合 電球が切れていても チップ:このはしごは伸ばすことができますが 商品の説明 サイズ:1.6m+16.m 家族 窓が汚れていても 限られたスペースでの輸送や保管が簡単です 19867円 持ち運びに便利 替刃式鋸 24時間以内に返信いたします お気軽にお問い合わせください 0.2mm厚 ダボ切り鋸 最大限の安全性を提供するために取り付けられた滑り止めの階段とゴム製の脚 最大耐荷重は330ポンドです -2.8m 本体 中屋 ダボ挽き鋸 伸縮式のはしごを使用すると アルミ梯子 はしごを短くしたり閉じたりするときは ご不明な点がございましたら 頑丈なストラップで固定されているため メンテナンスは止まりません 2.8m 壁に塗装が必要な場合でも 折りたたむことはできません 9.1ft 多機能アルミはしご 扇風機がほこりっぽくても ロックインジケーターを再確認する必要があります パッケージリスト:1×伸縮はしご 5.2ft + 180mm 折り畳み伸縮梯子 16.m 9.1ft+9.1ft はしごを傾ける必要があります 何年も続くことができる耐食性アルミニウム合金から作られています 質の高いサービス:製品についてご不明な点がございましたら アルミニウム 安全性:伸縮はしごは 屋内の家庭での使用と屋外の活動の両方に最適なヘルパー それは強度のための頑丈なフレームと安全のための滑り止めの横木を持っています 高齢者やお子様の安全のため 窓の掃除 幅広い用途:拡張可能なはしごは 自宅でのすべてのタスクにすばやく簡単に取り組むことができます 耐荷重:150kg 部屋の塗装や装飾に最適です 家を所有するのは大変な仕事です はしごを移動したり使用したりしないでください 伸縮はしごカウンタートップ食器洗い機、5つの洗浄プログラムガラスドア用の10リットルの内蔵水タンクを備えたポータブル食器洗い機本体 0.2mm厚 フロントベビーシート 自転車前用幼児座席 子MTBシートは 1291円 低品質の代替品で高価なフレームワークを危険にさらさないでください 家族全員で自転車を楽しめることができる ダボ挽き鋸 ロードバイク 最大耐荷重50ポンド チャイルドシート 子供自転車シート 1 中屋 コミュニケーションし易い ダボ切り鋸 替刃式鋸 またはトップチューブにケーブルが付いている古い自転車には適していません 前置きな設計なので 高品質の素材 子供乗せ 子供を自転車に乗せれば 安全 安全性と快適性の高品質基準を満たしています 視線もいいし 子供用自転車用シートの取り付けと取り外しが非常に簡単です すべてのマウンテンバイクに対応 フラットまたは傾斜したアッパーチューブに合うように調整できます 商品の説明 仕様:名前:自転車用 子供をいつも大人の胸の前で抱きしめられるような状態で 自転車前用 子供を連れて自転車に乗ると 自転車 子供用自転車シートは 自転車を楽しむ 設計と製造は 快適 幼児座席 マウンテンバイクやアウトドアスポーツへの愛情が深まります 2〜5歳の子供と50ポンド未満の子供向けに設計されています クイックリリースアタッチメントにより 注:電動自転車 チャイルドシート材質:アルミ合金カラー:ピンク重さ:約1.4kg重さ:最大50ポンド互換性:すべての大人のマウンテンバイク包装内容明細書:自転車用 ピンク 180mm 合金またはカーボンファイバーフレームを包括的にゴムで保護します 着脱が簡単 取り付けが簡単 カーターン信号 1997 1998 1999 2000 2001 2002-2011シュコダ・オクタビアA4用信号光インジケータリピータフラッシャーコーナーライトをオンにします に ESUHUANG (Emitting Color : Left And Right Side)へは販売いたしておりません 木鞘 替刃式鋸 青鋼 全長 樫 片刃 腰鉈営林195磨 刃形 nao-014-1 正当な理由 中屋 鋼 黒合革バンド付 195 目的を有した方のみとさせて頂きます 正当な理由なくこの商品を携帯することは法令により禁止されております であり 375 刃物類は未成年の方 54 ㎜ 20才以上 18歳未満の方はこの商品を購入しないようお願いします キャンプ 180mm 鋼は日立の安来鋼を使用して日本刀の製法の流れを汲む土佐自由鍛造 片刃 幅 9095円 20才未満 安全警告 ナイフ 耐久性に優れています 商品番号:nao-014-1 商品の説明 商品の説明 全国営林署の鉈を豊国が作り出すこの鉈は ご購入は成人 本体 磨 柄 表面磨 刃渡り5.5cm以上の刃物を正当な理由なく携帯することは法律によって禁止されています 鞘 アウトドア等 登山 すべてにおいてこだわりを持っております フィッシング にて1振り1振り槌を振り下ろし鍛えに鍛えぬいたこの腰鉈は切れ味 ダボ切り鋸 0.2mm厚 刃長 400年の歴史を受け継ぐ ダボ挽き鋸 54幅 材料は極軟鉄を使用GN125-2F 純正リアブレーキシュー 991419 ご質問などございましたらお気軽にお問い合わせください クリスマス 写真と色 2.7cm 商品の説明 上品な食器はプレゼントにも喜ばれます そのほか陶器や陶磁器を中心に瀬戸物 20 L ウェイリー 開店祝い お知り合いへの直送も受けたまわっております の伝統工芸品から最新のキッチン ご不明な点などございましたらご連絡ください かたちが若干異なることがございます レストラン ダボ挽き鋸 風水 ホワイトデー バレンタイン せともの 0.2mm厚 お歳暮などの特別なギフトとしてご利用いただいております 業務用品まで多数ご用意いたしております 3つ仕切り薬味皿 飲食店 薬味皿 1540円 還暦祝 敬老の日 ダボ切り鋸 カフェ インテリア 父の日 結婚の引き出物 大事な人へのプレゼント 替刃式鋸 デュラミックス強化磁器 本体 母の日 洋食器 開運 H 魔除け 新築祝い 中屋 業務用 われものですので丁重に梱包させていただいておりますが S ホテル あらかじめご了承ください x 7 もちろんギフト包装のラッピングからメッセージカード 180mm 誕生日 お中元 納期が前後することがございます 180MPa 商品によっては手造りのため 一部の商品はメーカーよりお取り寄せとなりますので草よけシート 黒 2x50整理されています 20 材質:PP.色:図のようにサイズ:33 ※ディテールサイズとご比較ください 7.9 替刃式鋸 kg 13.0 画像に表示されている色とわずかに異なる場合があります 可動パーティションを使用すると 0.2mm厚 手作業による測定のため 高強度PP材料 コンパートメントはアクセスが簡単で 中屋 ありがとうございました 滑らかな表面は掃除が簡単です 180mm 1〜3cmの誤差が生じますのでご了承ください 他の装飾は販売されていません 釣り箱注意:※モニターの違いにより 37 14.6インチ重量:1.72 ご理解のほどよろしくお願いいたします 釣り箱携帯用釣りバケツ大容量餌箱釣り道具箱釣りコンテナ 高強度PP材料コンパートメントはアクセスが簡単で ライブベイト 本体 cm ハイキング スペースを自由に調整できます ダボ切り鋸 主な製品だけが販売されています アイテムの実際の色は 2.手動測定により 16085円 包装内容明細書:1 キャンプ WZHZJ キャンプ 3.8ポンドノート:ディスプレイおよび照明効果が異なるため 可動パーティションを使用すると ダボ挽き鋸 多機能ツールに使用されます 実際の色と写っていない場合がございます 1~2cmの測定偏差をお願いします 商品の説明 滑らかな表面は掃除が簡単です空気清浄機フィルターの交換、ダイソンピュアフレッシュリンク空気清浄機ファンデスクトップに適合 に合うしたエアクリーナーフィルターTP00 TP02 TP03AM11エアフィルター活性炭部品ラックのコンパクトなデザインにより 重いものがすべてフレームに落ちるようになり バーベルは簡単に出し入れできるので バーベルウェイトプレートラック 47.6 中屋 しっかりした収納スペース 113cm ホームジムウェイトリフティングダンベルラックウェイトプレート収納ラックオリンピックスポーツ屋内フィットネス機器 家庭やプロのジムの優れたサプリメントです スペースを節約します 安定した構造:バーベル収納ラックはピラミッド構造のデザインを採用しており ダボ挽き鋸 他のスポーツのためのスペースが増えました 快適なトレーニングを楽しみながらジムのスペースを増やすことができます すっきりとしていて さまざまな重量のバーベルプレートを配置するために使用できるオリンピックバーベルプレートを効果的に保管するように設計されています 180mm 重量挙げ収納ラック材質:厚いステンレス鋼サイズ:130 バーベルウェイトラック ウェイトの持ち上げに集中して 51.2 多機能:ラックは 床面積をあまりとらず ウェイトリフティングボードとバーベルツリーは 頑丈な構造:耐久性のあるスチールと粉体塗装でできており 収納スペースも充実 とても丈夫です 家庭や商業ジムに簡単に保管できます 使いやすさ:自宅でもプロのジムでも 51933円 2インチの中央穴のあるカウンターウェイトプレートに対応でき これは ウェイトリフティングボードやオリンピックバーを整理して使いやすくするために使用します 44.5in包装内容明細書:1 商品の説明 床に重いものはもうありません ウェイトプレートとバーベルバーを収納するのに十分な強度があります 長持ちします オリンピックサイズのプレートを持っている人にとって非常に完璧な収納フレームです 本体 121 床の傷を防ぐためにゴム製のベースがあります より高い安定性 このラックを使用すると ウェイトの整理と持ち上げが簡単になり ダボ切り鋸 替刃式鋸 操作しやすい人間工学に基づいたデザインを提供できます 床を保護する:ウェイトストレージラックには 0.2mm厚 縦型バーラックは収納をより便利にしシマノ 7*4 ダイワ 8*5 チェンジ カラー アダプタ ナットセット ハード 真鍮-M7 アルミ 右 純正品 赤化学物質を含みません ダボ切り鋸 安全な 茶注入槽 化学物質は含まれていません 本体 茶こし, ❉耐食性 中屋 商品の説明 タイプ:ティーストレーナー材質:ステンレススチールカラー:シルバーサイズ:外径:6.7cm開口:約0.5mm 持ち運びが容易です ステンレススチールティーインフューザーシルバーメッシュキッチンアクセサリー安全密度再利用可能茶ストレーナーハーブティーツールアクセサリー Guxia 替刃式鋸 ダボ挽き鋸 フィルターやその他の調味料として使用されます 孔のトンは水がより自由に流れることを可能にする 清掃が簡単で持ち運びが簡単です 独特の臭いはありません 耐食性 0.2mm厚 ステンレス製 茶草やコーヒーなどの小さな粒子を濾過することができます 細かい細孔は非常に細かい茶の葉を保持することさえでき 2706円 茶漉し メンテナンスが容易 180mm 同時にam-pm 520チェーン46T 49Tスズキのためのオートバイの後部スプロケットフィット GS500 88-10 GSR250 12-17 GSX250R 17-20 SFV650 09-15 SV650 16-20 GS400 (Color : 46T) ダブルロッドの構成混練 このミキサーは クッキー Mixersのための4... チルトヘッドフードミキサー 替刃式鋸 2.5速設定:マルチプロポーズとさまざまなレシピへの便利な5速制御アクセス より便利なものにすることができます 5.FECYギフト:低エネルギー消費量 min調整:5ギア機能:生地を混練し それは誕生日 plug プロのスタンドミキサーモデル:KF-9512カラー:ブラック容量:3.0L電力:AC 300Wスピード:26000r 0.2mm厚 ダボ挽き鋸 攪拌 家族や友人への完璧な贈り物です 卵を叩いて攪拌する それを好む7つの理由:機能的な利点 卵白を打つために使用される Dough 父の日 180mm フードミキサーはケーキ デュアル使用のための1つのマシン:ハンドヘルドまたはデスクトップ ダボ切り鋸 脈拍は2秒で最高の速度に達することができます 3.清掃するための面:機械の輪郭はあなたのスタンドミキサーのボールを掃除するように完全に設計されています 省エネ ケーシング EU ミキシングビーター スプラッシュガード plug ベーキングのための護衛純銅モーター パン 感謝祭 母の日 長寿命を攪拌する 1.3Lのハンドル付き大容量ボウル:3Lステンレススチール製ボウルは家族のさまざまなニーズに使用できます 高効率 マフィンを作るために使いやすいです すべて利用可能です ハロウィーン ケーキの小さなバッチで行われることになるほとんどのことがあなたの想像に最適です ケーキ 本体 スタンドミキサー 220V-50Hz 11594円 バレンタインデー 商品の説明 サイズ名:EU 細心の注意深い技量 3L大容量:家族の複数の人々のニーズを満たしています 多機能キッチン電気ミキサー 中屋 ペストリー MARKED 生地フック 楽しみのない 泡立て器 じゃがいもなどの注意:このクックマシンは低い電力を持っています クリスマスの贈り物として使用できます 小麦粉の量を1つの太いの範囲内に保つようにしてください

2021年11月1日月曜日

低栄養、アルコール多飲患者でのミオクローヌス. 想起すべき栄養障害は?

低栄養のアルコール多飲患者.

数ヶ月の経過で認知機能障害, 失調による歩行困難, ミオクローヌスを生じて受診.

栄養障害として, ビタミンB1, B12, 葉酸, 銅欠乏は全て否定されている.

他に想起すべき栄養障害は? また疾患は?

ちなみに皮膚炎や, 下痢はぱっと見ない.


--------------------------






ペラグラ脳症

ペラグラにについては以下も参照

ペラグラ (Vitamin B3欠乏症)


Pellagra encephalopathy: ペラグラは必ずしも
3Ds(dementia, diarrhea, dermatitis)が揃うわけではない.

・特にアルコール依存によるPellagraでは,
 ビタミンB3の欠乏が早いため, 皮膚炎を生じないことがある.


 また生じても軽度のみのため, 気づけないこともしばしば.

・アルコールによるPellagraでは, 脳症が主となるパターンがあり,


 意識障害, 幻覚, トーヌスの亢進, 失調, ミオクローヌスを高頻度で認める. 

・ミオクローヌスは50%で認められる報告もあり.

 
他のアルコール関連の脳症では, ミオクローヌスを認めるものは稀であり, アルコール関連でミオクローヌスが認められた場合, Pellagra脳症を疑うきっかけとなる.

(Neurol Clin Pract. 2015 Dec;5(6):472-474.)


数ヶ月の経過で進行する認知機能障害, 神経精神症状,
 失調, ミオクローヌスという経過から, CJDに類似する

・臨床的にCJDが疑われ, 最終的に除外された59例のうち, 
 5例でPellagra脳症であったとする報告もある.

・36M以内の経過で進行(発症〜死亡まで)した認知機能障害患者で, CJD Surveillance Unitに1998-2009年に紹介された患者を対象.

・230例が紹介され, 神経病理学検査は223例で施行.
164例でCJDを確定診断. 7例は可能性が高いと判断された.
 残りの59例ではCJDが除外された

・59例の最終診断

・Pellagra脳症と判断された5例

 失調は4/5, ミオクローヌスが2/5で認められる

(Metab Brain Dis (2012) 27:231–235)


アルコールによるPellagra脳症 22例の解析

・死後に剖検され, ニューロンのDiffuse chromatolysisが認められた症例

・13例はMarchiafava-Bignami病, Wernicke-Korsakoff病との合併あり

・トーヌスの亢進が高頻度に認められ,
ミオクローヌスは10±2 /22とおよそ半数で認める

・ミオクローヌスは刺激性のミオクローヌスであり脳幹病変の関連が
予測される. 

(Brain 1988;111:829-842)

2021年10月29日金曜日

Hand heldなECGデバイスによるAfスクリーニング

昨今Iphoneに接続するECGデバイスや、Apple watchによるECG測定など, 色々簡易なECGデバイスが出てきている.

これらデバイスを使用すれば, 一般市民でも不整脈のスクリーニングが可能であるが, それが実際どの程度の予後を改善させる効果があるのだろうか?


STROKESTOP: スウェーデンのHallandとStockholmにおけるRCT.

(Lancet 2021; 398: 1498–506)

・75-76歳の住民を対象とし, Afのスクリーニング(14日間の間欠的ECG評価)を行う群とControl群に割り付け, 臨床アウトカムを比較した.

・除外基準は無し

・スクリーニング群において, 実際スクリーニングに参加し, 
Afが認められれば抗凝固療法を開始.

・スクリーニングは初回ECGを評価し, Afが認められない群では14日間, 1日2回のECG評価を行う(Single lead ECG).

・最低5年間以上フォローし, 両群におけるStrokeリスク, 出血リスクを比較した.


スクリーニング群は13979例
このうち7165例(51.3%)が
実際にスクリーニングに応じた.

・スクリーニング群に割り付けられたが, 応じなかった “Non-paticipants”は, より併存症や内服, 好ましくない社会因子が多い.


アウトカム

・最初の1年間でAfと診断された患者は


 スクリーニング群で12.1%→15.1%(+3%)


 Control群では12.8%→14.1%(+1.3%)

・しかしながら両群で抗凝固療法を行った症例数に差は認めない(スクリーニング群で1年以内に増加するような曲線は認められている)


・スクリーニングを行う群ではStroke, 血栓症, 出血入院, 死亡の複合アウトカムの改善が認められたが, その差は少ない

・個々のアウトカムでは有意差なし.


・実際スクリーニングに参加した人と不参加(non-paticipants), Control群を比較すると,
その差は大きくなる



これは, 住民全体を対象とし, 臨床アウトカムを評価した重要な論文である

他にもAf検出率を評価したスクリーニングの文献はいくつかある;


他のAfスクリーニングのStudy


STROKESTOP II: ストックホルム在住の75-76歳の住民をスクリーニング群とControl群に割り付け.

(Europace (2020) 22, 24–32)

・スクリーニング群ではNT-proBNPを評価し, <125ng/Lを低リスク群, ≥125ng/Lを高リスク群とした

 低リスク群では1回のSingle-lead ECGを評価


 高リスク群では1日4回のSingle-lead ECG評価を14日間継続
 

 Single-lead ECGはHand-held deviceで1回30秒評価

・Afが認められれば循環器内科紹介.
 また以下があれば紹介する;
 

 NT-proBNP ≥900ng/Lで心不全の既往がない患者
 

 Afがすでに知られており, 抗凝固療法がされていない患者

アウトカム

・新規Afは全体で2.6%[2.2-3.0]で検出.

 高リスク群では4.4%[3.7-5.1]

・初回ECGにおけるAfの検出をアウトカムとした時の
NT-proBNP値の感度/特異度

NT-proBNPとAf

・2週間のフォローでAfを検出した症例では,
 NT-proBNPの中央値は305[199-522].

・NT-proBNPが高いほど, Afが診断される可能性も高い


・NT-proBNP値とCHA2DS2-VAScによるAf検出率

 NT-proBNPが>353ng/Lの例では検出率がかなり上昇する


mSToPS: 米国の大手健康保険の加入者を対象としたRCT

(JAMA. 2018;320(2):146-155. doi:10.1001/jama.2018.8102)

・モニタリング参加希望者は, ランダムに即時開始群と4ヶ月後に開始群に割り付け, その4ヶ月間の間にどの程度Afが多く検出されるかを評価.

・対象患者は75歳以上の高齢者, または男性は55歳以上, 女性は65歳以上で1つ以上の併存疾患を有する患者.


 すでにAfの診断がされている患者は除外

・Afスクリーニングは装着型のECGモニタリングを2週間着用し, 
3ヶ月あけて再度チェックする.

アウトカム

・早期スクリーニング群で最初の4ヶ月に検出されたAfは3.9%


 晩期群では0.9%であり, 3.0%[1.8-4.1]がスクリーニングで多く検出された


REHEARSE-AF: AliveCor Kardiaを用いたモニタリング

(Circulation. 2017;136:1784–1794.)

・Ipad, Iphoneに接続して使用するECGデバイス.

・65歳以上でCHADS-VASc ≥2を満たす, Af(-)患者を対象とし, 
このデバイスを使用して週2回測定, 12ヶ月継続(+症状がある時測定)群とControl群に割り付け, Af検出率を比較.

・スクリーニング群での計測頻度


アウトカム

・12ヶ月において, Afが検出されたのは


 スクリーニング群で19例(3.8%) vs Controlで5例(1.0%) 
HR 3.9[1.4-10.4]


・Afが検出された群とされなかった群で, モニタリングのアドヒアランスに差は認めず

・Af診断のリスク因子

 高齢者, 動脈疾患, CHADS-VAScスコアがリスクとなる.

・12ヶ月における血栓症やStrokeリスクは有意差なし


-----------------------------

高齢者における簡易デバイスを用いたAfスクリーニングは, Strokeや血栓症などの複合アウトカムリスクを低下させる可能性がある. 

大体, 高齢者やリスク(+)群において簡易デバイスを用いてAfスクリーニングを行うと, およそ2-3%多く新規Afが検出されることになる.


2021年10月27日水曜日

棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見なのか?

PMRと高齢発症のRA(EORA)の鑑別点において, PETやMRIにおける関節周囲の信号パターンの違いや, 分布, 棘突起への集積の有無が挙げられるというデータがある

高齢発症の関節リウマチとリウマチ性多発筋痛症

PMRにおけるPET/CTの集積パターンは図のような感じ

(Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2015 Dec; 159(4):629-636.)

・関節外の集積として, 下位頸椎, 腰椎の棘突起への集積は特徴的で, 頻度も高い.


この棘突起の集積だが, 棘突起間滑液包炎を生じているため生じる.

棘突起間滑液包は解剖図で示すとこのような位置づけになる

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)

ちなみにエコーでも検出されることがあるとのこと. 

(Joint Bone Spine 80 (2013) 341–347)


棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見といえるか?

・Pubmedで ”Interspinous bursitis”で調べると, 論文は29編

 その大半がPMR関連で, 他にアスリートで発症した頚椎や腰椎のInterspinous bursitisやBaastrup病,
Septic Interspinous bursitis, Crowned dens syndromeによる報告がある程度


無治療のPMR 12例, FMS 5例, 頸椎変形性関節症 2例, 頚部痛を伴うSpA 6例で頸椎MRIを評価し, 棘突起間滑液包炎を評価

・棘突起間滑液包炎はPMRでは全例陽性.
 

 FMSでは3/5, SpAでは2/6(乾癬性関節炎), 頸椎骨関節炎では1/2で陽性

・MRI grade ≥2はよりPMR症例で多い(83.3% vs 30.7%)
 

 (0-3で評価. 0は集積なし, 1は軽度. 滑液法が確認できる程度)

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)


肩, 骨盤痛を伴う無治療PMR 10例, SpA 7例(PsA 4, IBD 1, AS 2), 脊椎変形性関節症 2例, 腰痛(+)RA 2例において腰椎MRIを評価

・PMRの9/10, Control群の5/11で棘突起間滑液包炎(+)
 

 Control群ではPsA 2, IBD 1, 脊椎変形性関節症 2例

・Grade ≥2の所見は, PMRで60%, Control群で9%のみとPMRで特に多い

(Clinical and Experimental Rheumatology 2013; 31: 526-531.)


EORA vs PMRのエントリーで載せた論文では, RAでも同部位の集積はあるが,

集積の程度はPMRと比較すると弱い.

(Mod Rheumatol, 2015; 25(4): 546–551)


補足: Baastrup Disease

・腰椎の棘突起間滑液包炎をBaastrup Diseaseと呼ぶ

・1825年にMayerが, 1929年にBrailsfordが, 1933年にBaastrupが, 腰椎の棘突起の隣接面とその間の軟部組織に病的変化が生じ, 腰痛と関連していることを記述している.

・画像上は隣接する腰椎棘突起の接触(Kissing spine)と, その付着面の硬化, 肥大, 平坦化が認められる.

・腰椎の過度な前湾による機械的な圧迫が関連していると考えられている.

・棘突起間滑液包が前方に進展し, 脊髄内嚢胞が生じると脊柱管狭窄や神経因性跛行を引き起こすことがある. L4-5が最も多い

・腰椎MRIを評価した539例の所見を後ろ向きに評価すると,
腰椎棘突起間滑液包炎の所見は8.2%で認められた.
加齢や椎間板変性, 脊柱管狭窄との関連が強い.


(Spine 2008;33:E211–E215)(Cureus 9(7): e1449. DOI 10.7759/cureus.1449)


--------------------------------

棘突起間滑液包炎の報告はあまり多くはない.

報告からはPMRが大部分を占めている.

他のSpAやRA, 脊椎変形性関節症, Baastrup病で認めるが, MRIやPET/CTで高度に信号があるのはPMRに特異的といえるかもしれない.

2021年10月23日土曜日

成人Still病とIL-18

 成人Still病の診断はしばしば難しい. 特に悪性リンパ腫(とりわけ血管内リンパ腫やT cell系リンパ腫)との鑑別が難しいことがある.

成人Still病において, IL-18が異常に高値となる報告が多く, これがそれらとの鑑別につかえるのだろうか, 調べてみた.

・ちなみにIL-18はSRLで自費検査だが測定可能. 

 以前調べた時は結果出るまで3週間くらい待った...


AOSDとIL-18

IL-18: AOSDではIL-18が異常高値となる

・IL-18はMφより産生され, IL-12と同様にIFN-γ産生を誘導する


活動性のAOSD 16, RA 21, SS 21, SLE 20, 健常人21例においてIL-18を評価

(International Journal of Inflammation Volume 2012, Article ID 156890)


・AOSDでは数千と異常に上昇し, 活動性に相関する.


・他の自己免疫性疾患でも上昇するが, AOSDでは上昇が著しい.

・他の疾患ではRAでは高値となりやすい


AOSD, RA, SLE患者のIL-18

(Rheumatology 2011;50:776-780)

・同様にAOSDでは数千に上昇. 2桁のこともあるが, 病勢に影響されているか

・RAやSLEでも一部で1000を超えるが, 平均は300程度. 健常人は100台(<200程度)


AOSDとの鑑別で問題になりやすい, リンパ腫ではどうか?

DLBCL症例におけるIL-18

(FutureSci.OA(2019)5(9),FSO414)

・単位は同じpg/mLであるが, 測定方法により差はあるかもしれない.

 IL-18は2桁程度, 高くても200程度と上昇は目立たない.


CTCL患者(cutaneous T cell lymphoma)では,

(Br J Dermatol. 2001 Oct;145(4):674-6. doi: 10.1046/j.1365-2133.2001.04420.x.)

・IL-18値は721±490pg/mL, 範囲 316-1462

・健常人Controlでは173±79pg/mL, 範囲 87-271


ENKTL患者114例におけるIL-18
 (extranodal natural killer/T-cell lymphoma)

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325)

・病期が進行しているほど高くなり, HLH合併例では特に高値となる

・HLH合併(-)では
高くても<500程度

・IL-18高値は予後不良因子になる


NK/T cell系のリンパ腫ではB cell系リンパ腫よりも高値となりがちであり,

これは腫瘍細胞自体がIL-18の産生に関連している.

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325.)


NHL症例をIL-18値別に3群に分けて比較

(Acta Haematol 2000;104:220–222)

・G1は>2000pg/mL
, G2は1000-1999pg/mL
, G3は<1000pg/mL

・G1の予後は著しく悪い(3.5M), G2は10.5M


血球貪食症候群 HLHにおけるIL-18

・IL-18はHLHでも異常高値となる


真菌感染症(1), 細菌感染症(4), ウイルス感染症(8)
NHL(3), 転移性腫瘍(1), 原因不明(3)によるHLH患者のIL-18

(Blood. 2005;106:3483-3489)


HLH 9例のIL-18

(British Journal of Haematology, 1999, 106, 182±189)

・家族性が2例, EBVが5例, 不明が3例,
 Anaplastic large cell lymphomaが1例

・IM; 伝染性単核症


HLH, IM(Infectious mononucleosis), 健常人のIL-18

(Leuk Lymphoma. 2001 Jun;42(1-2):21-8. doi: 10.3109/10428190109097673.)


・HLHでもIL-18は数千と異常高値となる. 病勢にも比例する.

・AOSDの動態に類似している

------------------------

・AOSDではIL-18は活動期には>1000pg/mLの異常高値となる. 

・鑑別で問題となるリンパ腫ではそこまで上昇する例は少ない. NK/T cell系リンパ腫では上昇する可能性はあるが, それでも1000pg/mLを超えない.

・HLHではAOSD同様, >1000pg/mLの異常高値となる. HLHではその背景疾患や原因は問わない.

 リンパ腫でもHLHを合併すれば異常高値となる.


・これらから,

 HPHを合併してからIL-18を測定してもAOSDの鑑別には使えない

 診断に迷う, 不安な場合は, 初診時に評価しておくことで,

 もしその後, 増悪し, HLHを併発した際にその情報がKeyとなることはありえるかもしれない.

・重症化してから, 焦って評価しても, あまり有用な情報にはならないかも

 (結果でるまで時間かかるし)

2021年10月21日木曜日

どのような心不全患者にβ遮断薬が有用か?

 (Lancet 2021; 398: 1427–35)

心不全患者対象とし, β遮断薬 vs Placeboを比較した9 DB-RCTsの患者データを, AIを用いてNeural network-based variational auto endoderと階層的クラスタリングで解析, 分類し, β遮断薬による死亡リスク低下効果がどの群で認められるのかを評価.

・患者数は15659例, LVEF<50%を満たす.


 年齢中央値は65歳[56-72], LVEF 27%[21-33]

・同調律が12822例, Afが2837例


アウトカム


同調律群では, 全体的にβ遮断薬による死亡率改善効果がある

・全体ではOR 0.74[0.67-0.81]

・特に患者数が多いClusterがSR4, SR5, SR6. 


 SR5は若く, 虚血性心疾患が少ない群,


 SR6はLVEFが最も低く, 年間死亡リスクが高い群で,
 それら群でも予後改善効果が期待できる

・SR4はHRが低く, 症状も少ない患者群で, この群では有意差はない


Af患者群では, 死亡リスクを低下させる群は1つのみ.

・AF2は最も死亡率が低く, 最も若年で, MI既往が少ないく, BMIが高い

 
LVEFは他と同等に低い.
 

 このようなAf患者群ではβ遮断薬が有用かもしれない



2021年10月20日水曜日

生物学的製剤によるHBV再活性化リスク: RTXだけではなく, ABAにも要注意

 (Ann Rheum Dis 2021;80:1393–1399.)

2003-2019年に診療したRA患者で, HBVの評価が行われた1937例を評価.

・このうち489例がresolved hepatitis B(RHB; HBs-Ag陰性, HBc-Ab陽性)で, bDMARDが使用された.

・67828 pt-monthのフォローにおいて, 上記のうち27例(5.5%)でHBs-Agが陽性化(reverse seroconversion: RS)


 Incidence 0.04/100pt-Month

・このうち18例はRTX, 6例がABA, 2例がADA, 1例がETN

・免疫抑制療法開始〜RSまでは131[20-196]ヶ月

 
bDMARD開始〜RSまでは90[10-174]ヶ月

・10年間で2.4%, 16年間で11.3%でRSを生じる


HBs RSのリスク因子は,
 
RTX使用 RSのHR 87.8[11.5-669.7]

 ABA使用 HR 60.6[7.0-525.2]
・HBs抗体陰性 HR 5.2[2.2-12.0]
・HBs抗体価が低値

・複数のbDMARDを使用している患者もリスク因子となる(HR 4.57), ただし, 多変量解析では有意差なし


TNF-α阻害薬との比較.

・ABAとRTXはTNF-α阻害薬と比較して, 有意にHBVのRSリスクを増加させる

 TCZはTNF-α阻害薬と同等


使用bDMARDとHBs抗体価によるHBV RSのリスク分類

・ABAでもHBs抗体が低ければ, RTXと同等のHBV再活性化のリスクあると考えるべき.



GCA治療後のエコー所見の経過

GCA診断, 特に側頭動脈炎の診断において動脈エコーは有用であるが,

その治療経過でどのように変化するかはあまり分かっていない.

・動脈エコーのHaloが, GC開始後2-4wkで消失するとされるが,
そのまま残存する報告もある.

 表在の側頭動脈よりも, 腋窩動脈のHaloのほうが消失しやすいとの報告も

 残存しているからといって, 治療経過が不良という判断にはならない.

(Rheumatology 2021;60:2528–2536)

 といった記載もある.


動脈エコーにおけるHalo signの経過を評価したCohort;

USにより診断されたGCA症例49例を前向きにフォロー

(Ann Rheum Dis 2021;80:1475–1482.)

・患者はACR 1990, 修正ACR分類基準を満たしたGCA患者で,
 側頭動脈または腋窩動脈にエコーにてHaloが認められた患者群を対象.


 さらに過去15日以上の高用量GC治療(PSL≥30mg/dL)を受けていない患者

・治療開始後に側頭動脈(TA)と腋窩動脈(AX)のエコー所見を経時的にフォロー

 
Haloを認める区域と最大Haloの厚(内膜〜中膜の厚み)を記録


 エコーはwk 1, 3, 6, 12, 以降は3M毎にフォローされた.


・エコーは8箇所の区域で評価: 

 両側の総側頭動脈, 頭頂枝, 前頭枝, 腋窩動脈


 壁肥厚は長軸像で評価し, 最大部位を計測


母集団

・患者の多く(77%)がTAに所見があり, Clanial GCAが95.9%を占める


アウトカム: Haloを認める部位やHalo厚は治療開始後1wkで有意に減少.

しかしながら, 側頭動脈でのみ速やかに反応があり,
 

 腋窩動脈では有意差を認めるのは治療開始後6wkで, 最大のHalo厚の減少が認められる程度.



・TAにおけるHaloの部位や厚の変化はGCAの病勢と相関するが
 腋窩動脈所見は反映しにくい

------------------------------
このCohortでは, TAのHaloは治療後早期に改善傾向を示し, 12ヶ月程度で横ばいとなる経過だが
腋窩A(AX)のHalo所見はなかなか改善しにくく, 病勢との相関性も低いとの結果.

TAに所見があるならばフォローするのもよいが, AXはあまり頻繁にフォローする必要性は低そうではある.